Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

Data Dasar

Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
No KTP *
ID number
Tempat lahir *
City birth
Tanggal lahir
Birth day
Jenis kelamin *
Sex
Agama
Religion
Status perkawinan *
Martial status
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang
Suffix tittle

Alamat Tinggal sesuai KTP

Alamat *
Street address
Provinsi *
Province
Kabupaten/Kota *
City / Town
Kecamatan*
Kelurahan *
Kode pos
Postal code
Telepon
Phone number
Mobile phone
Mobile phone

Keterangan Keanggotaan

Nomor anggota
Membership number
Provinsi
Province
Kabupaten/Kota
District/City
Ranting *
Commissariat

Pendidikan Bidan Terakhir

Nama Institusi Pendidikan
Jenjang
Tahun masuk
Year entry
Tahun lulus
Year graduation
Nomor ijazah
Upload ijazah*
Ijazah Terakhir

* Jenis File : jpg, gif, pdf ukuran maksimal 150 Kb

* Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $)

Riwayat Pendidikan Terakhir

Nama institusi pendidikan
Jenjang
Level
Jurusan
Tahun masuk
Year entry
Tahun lulus
Year graduation
Nomor ijazah
Upload ijazah*
Ijazah Terakhir

* Jenis File : jpg, gif, pdf ukuran maksimal 150 Kb

* Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $)

 

Alamat Kantor

Nama Kantor *
Work Place
Alamat
Address
Kota *
City / Town
Pekerjaan *
Employee Status
Jabatan
Position
Telepon Kantor
Office Phone Number

Kontak Informasi

Email *
Email
ex : example@mail.com
Ulangi Email *
Confirm Email